Im Gesundheitswesen wird alles besser. Hauptsache – wie gehabt –, es ist kostengünstig! Die Krankenhausreform – zweiter Akt

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Politik

Nach der Vorstellung des Reformvorhabens durch den Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) haben sich Bund und Länder nun auf die Grundsätze der Krankenhausreform geeinigt.

Blick in die Stadtbibliothek auf das Bürgerhospital in Stuttgart.
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Blick in die Stadtbibliothek auf das Bürgerhospital in Stuttgart. Foto: Autor (CC-BY-SA 3.0 unported - cropped)

Datum 28. Juli 2023
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Eine Einigung war deshalb notwendig, weil der Bund durch seine Gesetzgebung die laufende Finanzierung der Krankenhäuser regelt, während die Länder für die Krankenhausplanung und die Investitionen zuständig sind. Begleitet wird die neue Reform – die eine schier endlose Reihe früherer Eingriffe fortsetzt (siehe dazu etwa „Lauterbachs ‚Revolution'“, Junge Welt, 28.12.2022) – durch Legenden, die von den Politikern in die Welt gesetzt wurden und von den Medien meist kritiklos nachgeplappert werden.

Die Einigung

Nach mehreren Sitzungen haben sich die Bundesländer und das Bundesgesundheitsministerium auf folgende Zielsetzung verständigt:

„Mit der Krankenhausreform werden drei zentrale Ziele verfolgt: Gewährleistung von Versorgungssicherheit (Daseinsvorsorge), Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität sowie Entbürokratisierung.“ (Eckpunktepapier – Krankenhausreform, www.bundesgesundheitsministerium.de, 10.7.2023)

Bekundet wird mit diesen Zielen, dass es weiterhin eine flächendeckende Krankenhausversorgung geben soll. Dabei ist mit der Reform bereits klargestellt, dass dies nicht mehr in der bisherigen Form stattfinden wird. Dass alle Parteien weiter an einer Krankenhausversorgung interessiert sind, ist dabei nicht überraschend; die Bürger werden ja in ihren verschiedenen Funktionen gebraucht, vor allem für das Funktionieren des Staates und für die Produktion des wirtschaftlichen Reichtums, um den es ihm geht. Und das erfordert einen permanenten Aufwand.

Schliesslich sind die Bürger durch ihren Einsatz für das Wirtschaftswachstum und die damit verbundenen Belastungen von Umwelt und Natur einer ständigen Gesundheitsschädigung ausgesetzt. Die schlägt sich in den verschiedenen Leiden nieder, die interessanter Weise mit dem Etikett „Zivilisationskrankheiten“ versehen werden, also in Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Gelenk- und Rückenleiden, Asthma und Allergien usw. (vgl. dazu S. Cechura, „Unsere Gesellschaft macht krank – Die Leiden der Zivilisation und das Geschäft mit der Gesundheit“, Tectum Verlag, 2018).

Angesichts dieser Lage wird ein entsprechendes Reparatursystem benötigt, in dem das Krankenhaus einen wesentlichen Bestandteil darstellt. Und wenn jetzt eine Steigerung der Behandlungsqualität angestrebt wird, zeigt sich darin eine parteiübergreifende Unzufriedenheit in doppelter Hinsicht: Zum einen bedarf es besserer Behandlungsmethoden, weil die neuen Volkskrankheiten nicht heilbar sind und es darum geht, die stattfindenden Schädigungen aushaltbar zu machen oder einzugrenzen.

Zum andern bezieht sich die Unzufriedenheit mit der Qualität aber vor allem auf die ständig steigenden Kosten, die eine Folge der jetzigen Krankenhausorganisation sind. Denn aus wirtschaftlichen Gründen werden Behandlungen auch dann durchgeführt, wenn sie medizinisch gesehen gar nicht zwingend sind.

Die Kritik richtet sich aber nicht darauf, dass die Krankenhäuser als Wirtschaftsunternehmen kalkulieren und deshalb versuchen (müssen), aus den Behandlungen einen Gewinn zu erzielen. Das ist politisch gewollt und genau so eingerichtet. Die Kritik an den Kosten gibt es deshalb, weil sich die Gesundheitswirtschaft überwiegend aus Beiträgen der (gesetzlichen) Krankenversicherung finanziert.

Und diese Beiträge sind bekanntlich Bestandteil der Lohnkosten, sie werden als Arbeitgeber- wie als Arbeitnehmeranteil bei den Kosten des „Faktor Arbeit“ verbucht. Weil sie so die Gewinnkalkulation der gesamten Wirtschaft belasten, sind sie immer zu senken. Festgemacht wird diese Kritik an den Fallpauschalen.

Fallpauschalen und Vorhaltepauschalen

Die Fallpauschalen wurden durch die rot-grüne Regierung unter Mitwirkung des damaligen gesundheitspolitischen Sprechers der SPD-Fraktion, Karl Lauterbach, eingeführt, um die Liegezeiten in den Krankenhäusern zu verringern, die Krankenhauskosten zu reduzieren und die Kliniken zu zwingen, sich zusammenzuschliessen oder aufzugeben.

So gesehen ist die damalige Intention der Gesundheitspolitiker voll aufgegangen. Viele Kliniken sind verschwunden, die Liegezeiten sind verkürzt, die Kosten vor allem beim Personal wurden so drastisch gesenkt, dass ein Personalnotstand eingetreten ist, der jetzt als Personalmangel beklagt wird.

Ökonomische Konzentration schreitet fort. Katholische wir evangelische Krankenhäuser haben sich z.B. zu Klinikketten zusammengeschlossen und unterscheiden sich in nichts von privaten. Zufriedenheit hat sich damit bei den Gesundheitspolitikern nicht eingestellt, sie bemängeln immer noch ein Zuviel an Krankenhäusern und an Kosten für die Gesundheit der Bürger. Schuld daran sollen jetzt die Fallpauschalen sein, die sich angeblich beseitigt gehören: „Wir lösen das System der Fallpauschalen ab, durch ein System der Vorhaltepauschalen.“ (www.bundesgesundheitsministerium.de, Meldung „Krankenhausreform“)

Die Fallpauschalen verschwinden aber in dem Eckpunkte-Papier keineswegs, sie werden nur verändert. Insofern verbreiten viele Medien eine Legende, wenn von deren Ende die Rede ist. Aus den bisherigen Fallpauschalen werden die Kosten für bestimmte Behandlungen herausgerechnet und als „Vorhaltepauschalen“ den Krankenhäusern überwiesen.

Diese neuen Pauschalen werden an Leistungsgruppen für bestimmte Krankheiten geknüpft, für deren Behandlung die Krankenhäuser Vorleistungen erbringen müssen, und zwar in personeller Hinsicht wie bei der Geräteausstattung. Die Krankenhäuser müssen sich daher für die Zulassung zu diesen Leistungsgruppen im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder bewerben und erhalten erst bei Aufnahme in den Krankenhausplan die entsprechenden Pauschalen.

Geknüpft ist das Ganze an die Bedingung, dass das Krankenhaus auch eine entsprechende Anzahl von Patienten mit dem Krankheitsbild, für das die Leistungsgruppe geschaffen wurde, medizinisch versorgt. Die Vorhaltepauschalen decken aber nur einen Teil der Kosten ab, die in den Krankenhäusern für die Behandlung dieser Patienten anfallen; und neben den Vorhaltepauschalen gibt es weiterhin die um die Vorhaltekosten reduzierten Fallpauschalen. Womit deutlich wird, worin die zweite Legende besteht:

„Nicht die Ökonomie, sondern die Patienten müssen wieder im Mittelpunkt stehen“ (Karl Lauterbach)

Behauptet wird, mit der Krankenhausreform stünde wieder der Mensch im Mittelpunkt, weil den Krankenhäusern der ökonomische Druck durch die Änderung des Finanzierungssystems genommen werde. Eine seltsame Auskunft! Dass es bei einem Krankenhaus immer um die Patienten geht und deren Behandlung, müsste doch eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein.

Dabei kommt es natürlich sehr darauf an, wie sich die Behandlung gestaltet. Und das ist weitgehend von deren Finanzierung abhängig. Der ökonomische Druck soll ja weiterhin seine Wirkung zeigen, schliesslich müssen die Kliniken beweisen, dass sie über eine entsprechende Ausstattung verfügen, um für eine Leistungsgruppe in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden; und die Kosten rechnen sich erst bei einer entsprechenden Fallzahl. So erwarten Fachleute bereits eine erhebliche Zahl an Klinikschliessungen:

„Die Klinikbranche befürwortet grundsätzlich die Ziele der Krankenhausreform von Gesundheitsminister Karl Lauterbach. Im Zuge dessen dürfte rund ein Fünftel der Kliniken geschlossen werden, sagte der Chef der Krankenhausgesellschaft, Gass.“ (https://www.tagesschau.de/inland/innenpolitik/klinikschliessungen-100.html, 19.6.2023)

Dass weniger Kliniken für eine bessere Krankenhausversorgung stehen, ist eine weitere Legende. Durch die Einführung von Leistungsgruppen für bestimmte Krankheiten, deren Behandlung von den Krankenhäusern in Zukunft die Einhaltung von Qualitätskriterien hinsichtlich personeller und sachlicher Ausstattung verlangt, versprechen die Gesundheitspolitiker den Bürgern eine bessere Behandlung. Und die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung hat in ihrer „Fünften Stellungnahme“ auch gleich hochgerechnet, wie viele Lebensjahre durch diese Spezialisierung gewonnen werden könnten.

Ziel der Einführung der verschiedenen Leistungsgruppen ist es, dass es weniger und spezialisierte Krankenhäuser gibt, die dann eine Vielzahl von Patienten behandeln. Dass eine Behandlung durch einen Spezialisten von Vorteil sein kann, ist sicherlich unumstritten. Um sich an einen Spezialisten zu wenden, braucht es aber zunächst einmal eine Diagnose und einen Arzt, der weiss, wo dieser Spezialist zu finden ist.

Wenn also die Regierungskommissare ausrechnen, welch einen Vorteil die Patienten in Zukunft haben würden, wenn sie alle gleich beim Spezialisten landeten, dann blenden sie genau die entscheidende Frage aus: Wie kommt es, dass die einen passgenau ihren Spezialisten finden, während die anderen im Allgemeinkrankenhaus behandelt werden.

Hinzu kommt, dass die Qualität eines Krankenhauses in der Diskussion um die Qualität der Behandlung an der Anzahl der behandelten Fälle festgemacht wird. Dabei muss nicht jeder Arzt im Krankenhaus gleich gut sein, und eine Behandlung wie am Fliessband – im Krankenhaus ist die Rede von „Behandlungspfaden“ – trägt auch nicht unbedingt zur Steigerung der Behandlungsqualität bei.

Ausserdem ist zu berücksichtigen, dass viele Patienten, vor allem ältere, nicht einfach an einer Krankheit leiden, sondern an mehreren, was sich auf die Behandlung auswirkt. Nicht umsonst gibt es bereits eine Diskussion in den Krankenhäusern über den Umgang mit Behandlungsfehlern.

Wenn es dann heisst:

„Es gilt, auch vor dem Hintergrund der Entwicklung der medizinischen und pflegerischen Fachkräftesituation in Deutschland eine qualitativ hochwertige, flächendeckende und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung sicherzustellen“ (Eckpunktepapier), dann gehen die Politiker offensichtlich davon aus, dass es auch in Zukunft einen Mangel an medizinischem und pflegerischem Personal geben wir! Deswegen sind sie daran interessiert, das vorhandene umso stärker auszulasten. Das wird sicherlich die Attraktivität dieser Berufe steigern und auch die Qualität der Pflege verbessern!!

Der Streit

Wie stark die Spezialisierung der Häuser vorangetrieben werden soll, darüber herrscht zwischen Bund und Ländern und auch zwischen den Ländern keine Einigkeit. Die Kriterien für die Entwicklung von Leistungsgruppen wurden im Eckpunktepapier vereinbart, aber die Zahl noch nicht festgelegt. Der Vorschlag der Regierungskommission beinhaltete 128 Leistungsgruppen, der Krankenhausplan von Nordrhein-Westfalen 64, also genau die Hälfte.

Je weiter die Spezialisierung vorangetrieben wird, desto grösser muss nach Ansicht der Gesundheitspolitiker der Einzugsbereich sein, damit die Klinik auf ihre Kosten kommt. Denn ihr Aufwand wird nur teilweise über die Vorhaltepauschalen abgedeckt. Alles andere muss über die verbleibenden Fallpauschalen erwirtschaftet werden. Für die Patienten bedeutet dies weitere Wege zu der entsprechenden Klinik. In dicht besiedelten Bundesländern ist der Einzugsbereich kleiner, in ländlichen Gebieten grösser, entsprechend positionieren sich die Bundesländer.

Weitgehende Einigkeit herrscht zwischen den Parteien über die Einstufung der Krankenhäuser, auch wenn dies offiziell dementiert wird. So tauchen die „Level I-Krankenhäuser“ aus dem Regierungsentwurf nun als „Sektorübergreifende Versorger (Level Ii-Krankenhäuser)“ auf. Sektorübergreifend sind diese Einrichtungen deshalb, weil dort ambulante und stationäre Leistungen erbracht werden sollen.

Angestrebt werden mehr ambulante Behandlungen und Operationen. Aber auch diese erfordern oft Pflege, die sich meist kostengünstig durch die Familien erbringen lässt. Da das Familienleben durch die doppelte Berufstätigkeit der Partner stark beansprucht wird, braucht es dann eben auch Kurzzeitpflegeeinrichtungen, die nicht unbedingt einen Arzt haben müssen. Die ärztliche Betreuung kann durch niedergelassene Ärzte erfolgen. Es sind keine Krankenhäuser im eigentlichen Sinne, sondern eher Pflegeeinrichtungen.

Die im Regierungsentwurf aufgeführten „Level II-Krankenhäuser“ sind im Prinzip alle Krankenhäuser ausser den Universitätskliniken, die die Qualitätskriterien für Leistungsgruppen erfüllen müssen. Auf einen weiteren Grundsatz haben sich die Parteien im Eckpunktepapier ebenfalls geeinigt: „Grundsätzlich keine Erhöhung des Erlösvolumens.“ Sprich: Das Ganze soll nicht mehr kosten als bisher mit den Fallpauschalen.

Dies betrifft die Kosten, die durch die Krankenversicherung abzudecken sind, erfasst aber nicht alle Kosten. Denn die Reform erfordert auch zusätzliche Investitionen, so dass wieder die Länder gefordert sind. Womit die Einigkeit ein Ende hat. Die Länder fordern dafür eine Beteiligung des Bundes, was dieser weitgehend ablehnt. Damit ist weiterer Streit programmiert – natürlich alles im Dienste der Bürger! Die Sicherstellung eines funktionierenden Volkskörpers ist eben eine Dauerbaustelle, wenn es heisst: Hauptsache kostengünstig!

Suitbert Cechura